Negli uomini, la funzione sessuale diminuisce nel tempo, a partire dal quinto decennio e colpisce tutti i settori della salute sessuale inclusi desiderio, eccitazione, funzione erettile ed eiaculazione/orgasmo. La disfunzione erettile influenza anche negativamente le relazioni di un uomo, il benessere emotivo e psicologico e le relazioni con i partner.
Dato il desiderio maschile di continuare a impegnarsi nel sesso per tutta la vita e le conseguenze della disfunzione erettile sulla salute fisica e psicologica, la diagnosi e la gestione appropriate della disfunzione erettile sono importanti. Inoltre, alla luce della moltitudine di trattamenti disponibili e della crescente base di prove a supporto di un elenco sempre crescente di fattori di rischio e modalità diagnostiche e gestionali, la revisione della diagnosi e della gestione della disfunzione erettile è tempestiva.
Fisiologia dell’erezione del pene
Per mettere la discussione imminente nel contesto, è prudente una breve rassegna della fisiologia dell’erezione del pene. L’erezione è un processo complesso che coinvolge sistemi ormonali, vascolari e neurali, con importanti input psicologici. La normale funzione sessuale maschile procede attraverso quattro fasi:
- Desiderio
- Erezione
- Eiaculazione e
Detumescenza, e gli stati del pene sia eretto che flaccido progrediscono attraverso le fasi di iniziazione e di mantenimento.
Le vie e gli ormoni coinvolti nell’erezione sono importanti sia per l’erezione del pene che per la flaccidità e il mantenimento dell’integrità della caverna del pene.
L’erezione è iniziata da stimoli esterni che agiscono attraverso percorsi somatici e autonomi. Recettori sensoriali nella pelle del pene, glande, uretra e corpo cavernoso si fondono nei nervi dorsali del pene e del nervo pudendo, che entrano nel midollo spinale alle radici nervose S2-S4, con interfacce con il talamo e la corteccia sensoriale.
L’attivazione delle vie parasimpatiche richiede il rilascio di ossido nitrico (NO) dai nervi cavernosi e dalle cellule endoteliali, con conseguente rilassamento della muscolatura liscia cavernosa del pene, riducendo la resistenza arteriolare periferica e permettendo l’afflusso di sangue. A livello molecolare, il rilascio di NO attiva la guanil ciclasi, catalizzando la formazione di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), che a sua volta attiva la proteina chinasi G e porta alla fosforilazione dei canali del potassio e del calcio.
Questo evento di fosforilazione si traduce quindi in iperpolarizzazione cellulare, riduzione del calcio intracellulare, dissociazione della miosina dall’actina e successivo rilassamento della muscolatura liscia. L’adenosina monofosfato ciclico (cAMP) è un mediatore funzionalmente simile del rilassamento della muscolatura liscia attivato dall’adenosina, dai peptidi correlati al gene della calcitonina e dalle prostaglandine.
Numerosi fattori contribuiscono alla detumescenza del pene. La noradrenalina, la fenilefrina e l’endotelina attivano la fosfolipasi C, catalizzando la formazione di inositolo trifosfato e diacilglicerolo e mediando un aumento del calcio intracitoplasmatico con conseguente contrazione della muscolatura liscia. La secrezione simpatica che porta alla secrezione dei suddetti fattori si verifica subito dopo l’eiaculazione, provocando la detumescenza. La degradazione mediata da fosfodiesterasi di cGMP a GMP fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) e cAMP ad AMP (PDE4) può anche provocare detumescenza e attivazione di fosfori di Rho chinasi e inibisce la miosfosfatasi della muscolatura liscia, prevenendo la defosforilazione del miofilamento e mantenendo la contrattio.
Cause di disfunzione erettile
Esistono due principali sottotipi di disfunzione erettile: per tutta la vita, in cui l’erezione non può essere raggiunta dall’inizio del desiderio sessuale, e acquisiti, in cui la disfunzione erettile inizia dopo un periodo di normale attività erettile e sessuale. Ognuno di questi sottotipi può avere un contributo psicogeno o organico ed entrambi i tipi possono richiedere un intervento, in particolare se durano più di 3-6 mesi, dato il legame tra disfunzione erettile e comorbilità che possono peggiorare la disfunzione erettile e la salute generale di un uomo.
Tipi di disfunzione erettile e cause associate
| Classificazione | Le cause |
| Psicogeno | Problemi di salute fisica e mentale Trauma psicologico Problemi di relazione/insoddisfazione del partner Pressioni familiari/sociali Depressione |
| Neurologico | Sistema nervoso centrale: lesione del midollo spinale, sclerosi multipla, ictus Sistema nervoso periferico: neuropatia |
| Vascolare | Insufficienza arteriosa / malattia arteriosa periferica Malattia veno-occlusiva Ipertensione Trauma |
| Disturbi medici | Insufficienza epatica Dislipidemia Insufficienza renale Broncopneumopatia cronica ostruttiva Apnea notturna |
| Fattori del pene | Fibrosi cavernosa Morbo di Peyronie Frattura del pene |
| Endocrino | Ipogonadismo Iperprolattinemia Diabete mellito Disturbi della tiroide |
| Disturbi urologici | Ipertrofia prostatica benigna Sintomi del tratto urinario inferiore |
| Farmaco-indotta | farmaci antipertensivi antidepressivi antiandrogeni Marijuana Eroina |
| Latrogeno | Farmaco-indotta Postoperatorio Postradiation |
I fattori di rischio per la disfunzione erettile sono numerosi, con pazienti di età superiore ai 40 anni che dimostrano una significativa associazione tra disfunzione erettile e fattori di rischio cardiovascolare tra cui ipertensione, dislipidemia, diabete mellito, malattia coronarica e sindrome metabolica.
Trattamento della disfunzione erettile
Il trattamento della disfunzione erettile comprende terapia psicosessuale, modifiche dello stile di vita e gestione medica e chirurgica. La gestione medica è enfatizzata in questa recensione, con una discussione più limitata sugli interventi chirurgici. In breve, la psicoterapia è considerata una terapia di disfunzione erettile di prima linea, non è invasiva ed efficace e può essere combinata con altre terapie.
Terapie Orali
Gli inibitori della fosfodiesterasi 5 sono una terapia medica di prima linea per la disfunzione erettile e comprendono numerosi farmaci tra cui i farmaci di prima generazione sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra) e tadalafil (Cialis), nonché i farmaci di prossima generazione tra cui avanafil (Stendra), mirodenafil (Mvix), lodenafil (Helleva) e udenafil (Zydena). Tutti i PDE5 inibiscono la PDE5, presente in alte concentrazioni nei corpi cavernosi, bloccando così la scissione 3′5′-cGMP nei corpi cavernosi e promuovendo l’erezione. Da notare che gli inibitori della fosfodiesterasi 5 funzionano solo con la stimolazione sessuale, in quanto genera 3′5′-cGMP. Pertanto, prendere coscienza della sceneggiatura sessuale del paziente e del partner sarà spesso utile nel determinare sia la scelta del farmaco sia la strategia di dosaggio utilizzata.
Il sildenafil, il tadalafil e il vardenafil sono i più popolari farmaci per la disfunzione erettile attualmente in uso. Il sildenafil è stato il primo PDE5 approvato per il trattamento della disfunzione erettile, nel 1998, e ha un tempo di insorgenza di 30 minuti, con una durata di efficacia clinica di 8 ore, una farmacocinetica quasi identica a quella del vardenafil. Sia il sildenafil che il vardenafil hanno un ritardo d’azione dopo l’ingestione di cibi grassi. Al contrario, il tadalafil ha un tempo di insorgenza più lungo di 2 ore, con una durata di efficacia di 36 ore e senza interazione con il cibo.
La PDE5 di nuova generazione sta appena arrivando sul mercato e potrebbe avere ulteriori vantaggi rispetto ai farmaci di prima generazione, insieme a profili di sicurezza comparabili nelle prime prove. L’avanafil è pubblicizzato per la sua rapida insorgenza di 15 minuti con una durata d’azione di> 6 ore, mentre lodenafil e mirodenafil sono PDE5 a breve durata d’azione con emivite di 2,5 ore e udenafil è una PDE5 a lunga durata d’azione con emivita di 11-13 h.
Il sildenafil, il vardenafil e il tadalafil hanno tutti mostrato efficacia negli uomini normali con l’uso su basi sia necessarie sia a lungo termine, con alti tassi di risposta alla prima dose. L’efficacia è stata dimostrata anche in sottopopolazioni di uomini con disfunzione erettile, inclusi quelli con DM, disturbi neurologici tra cui sclerosi multipla e lesioni del midollo spinale, ipertensione, coronaropatia, insufficienza renale, trapianto postrenale di stato e dopo prostatectomia radicale che risparmia i nervi.